Présentation

Jean-Loïc Baudet, président de la CADE, ouvre cette sixième rencontre-débat du cycle sur la production du savoir et du savoir-faire. Les questions de santé publique en Afrique ne portent pas seulement sur les maladies et les pratiques dont on parle abondamment dans la presse (paludisme, sida, guérisseurs, pharmacie-trottoir). La CADE a voulu évoquer une maladie qui progresse très rapidement, le cancer, et la difficile mise en place d’une politique du médicament confrontée à un marché dominé par des laboratoires occidentaux et aux contrefaçons. Il cède la parole à Sylvie Koffi, journaliste à Radio France Internationale, chargée des questions d’immigration, qui a accepté d’animer ce débat.

Sylvie Koffi introduit les deux intervenants qui vont traiter de ces dures réalités africaines. Le docteur Adama Ly est cancérologue, chercheur à l’Inserm, directeur de la rédaction du Journal Africain du cancer et président d’Afrocancer, puis le docteur Carinne Bruneton qui est docteur en pharmacie, ex-déléguée générale du Réseau médicaments et développement (ReMed). S. Koffi passe la parole au Dr. Adama Ly pour parler du cancer qui touche tout le monde et, en ce qui concerne l’Afrique, est un sujet peu connu et souvent tabou. Pourtant, d’après l’OMS, le cancer est une des premières causes de mortalité dans les pays du Sud.

Adama Ly

Le Dr. Adama Ly présente d’abord quelques aspects épidémiologiques. Le cancer est une maladie qui fait peur. C’est la seconde cause de mortalité dans le monde. Sur 56 millions de morts chaque année, 13 % sont attribuées au cancer. Chaque année 13 millions de nouveaux cas sont répertoriés par le Centre International de Recherche sur le Cancer de Lyon avec pour incidence 8 millions de morts par an. D’ici 2030, on prévoit une augmentation de cette charge de 75 %. Contrairement aux idées reçues c’est une maladie qui fait beaucoup de dégâts dans les pays du Sud et en particulier en Afrique où cette pathologie avance beaucoup. 56 % des nouveaux cas sont dans les pays du Sud, dont 64 % décèdent. D’ici 2030, les projections indiquent 63 % de nouveaux cas et 70 % de décès dans ces pays. En Afrique, 715 000 nouveaux cas et 542 000 décès du cancer ont été dénombrés en 2008. En 2030, on prévoit 1,3 millions de nouveaux cas, soit une augmentation de 80 % et 1 million de morts. L’impact social et économique de cette maladie est donc préoccupant.

Quels sont les facteurs de risque ?

Les premiers sont les infections et les virus sont en première ligne. L’hépatite B, responsable du cancer du foie, est plus fréquente en Afrique qu’en France. Le papillomavirus responsable du cancer du col de l’utérus, dont 90 % des cas sont concentrés dans les pays du Sud, engendre 500 000 nouveaux cas par an dont la moitié meure. Le paludisme associé à un virus donne un type de cancer symptomatique des pays africains et qui touche les enfants. Le sarcome de Kaposi est une maladie qui était peu fréquente en Afrique mais qui, liée au Sida, se développe avec l’épidémie de VIH sida. Les charges bactériennes et parasitaires augmentent la prévalence des cancers. A cela s’ajoute le tabagisme, l’alcoolisme, les déséquilibres alimentaires, l’inactivité physique, les conditions environnementales, sans oublier les prédispositions génétiques qui favorisent certains cancers comme le cancer de la prostate qui touche beaucoup d’Africains. Le Dr. Adama Ly compare ensuite la situation entre les pays du Nord et du Sud. Au Nord, l’incidence augmente mais la mortalité baisse régulièrement. Le cancer peut être détecté de façon précoce et soigné ; il y a des campagnes de sensibilisation. La majorité des cancers est liée aux comportements. En Afrique, 26 % des cas de cancer sont liés à des infections. Il y a également des problèmes de comportement, les modes de vie occidentaux progressant.

Quels sont les types de cancer que l’on trouve en Afrique ?

Le cancer de l’estomac dû à Helicobacter pilori découvert par le professeur Barry Marshall (prix Nobel de médecine 2005) est réparti géographiquement de manière disparate, en rapport avec la génétique des populations. Si la contamination est présente, peu de cas évoluent vers le cancer. Le cancer colorectal peut être traité, s’il est pris à temps, par des antibiotiques. Le cancer du col de l’utérus provoque chez la femme de nombreux décès alors que, pris de manière précoce, il peut être soigné. Un champignon filamenteux, Aspergillus flavus, qui affecte les productions agricoles en Afrique, contamine la chaîne alimentaire et provoque des cancers du foie. La pollution de l’air est un facteur important et il a été observé des cancers du poumon chez des femmes qui inhalent des fumées contenant la cuisine dans des espaces confinés. Le Dr. Ly présente des images de pollutions environnementales qui provoquent des types de cancers qu’on ne voyait pas auparavant : pollutions aquatiques lors du lavage de l’or, accumulation de déchets toxiques qui contaminent eau et poissons au Nigeria.

L’impact social et économique de ces cancers est important : morts prématurées, éloignement du monde du travail, mobilisation de la famille et prise en charge financière. Il en est de même pour l’impact économique : disparition de personnes actives, perte de productivité, mobilisation du personnel de santé, dépenses hospitalières. Au total, avec les autres types de maladies non transmissibles qui progressent, ce sont plus de 7 000 milliards de dollars US de pertes qui sont prévues au cours des 15 prochaines années dans les pays en développement. Les rares estimations des conséquences économiques du cancer en Afrique évaluent les coûts médicaux et les pertes de productivité liées aux nouveaux cas de cancer en 2009 à 849 millions de dollars US. Au total, les dépenses de santé publique n’ont été que de 51 milliards de dollars pour tout le continent, ce qui représente 30 dollars US par habitant et par an et 3 % du PIB. Il est crucial que les dépenses de santé dans le secteur public soient revues à la hausse.

Que faut-il faire pour inverser cette tendance ?

Le cancer n’est pas une fatalité ; 40 % des cancers sont évitables. Mais faute de prévention, il y a une fracture sanitaire importante entre le Nord et le Sud. Par exemple au Nord, le taux de guérison du cancer de l’enfant est de 80 % alors qu’il n’est que de 25 % au Sud. Il y a des progrès : la recherche biomédicale et l’adoption des thérapies du futur progressent. Mais il y a des limites à cette lutte contre le cancer : méconnaissance de la maladie, accès difficile aux thérapies anticancéreuses (coût élevé des médicaments et des soins pour des populations à faible revenu, disponibilité des produits de santé, absence de couverture maladie pour 80 % de la population, concentration des CHU et hôpitaux dans les capitales), obstacles culturels (tradipraticiens, automédication, influence du religieux, consultations trop tardives). A cela s’ajoutent le déficit important en ressources humaines, le manque de spécialistes, l’insuffisance des équipements techniques. Les investissements publics dans la santé sont inférieurs à 5,5 % du PIB. L’Union Africaine avait pris l’engagement solennel (déclaration d’Abuja, 2001) de les faire passer à 15 % du PIB. Depuis, rien n’a bougé. Les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) n’ont pas pris en compte les pathologies qui progressent en Afrique et qui constituent une nouvelle donne.

Quels sont les acteurs ?

  • Les Etats africains eux-mêmes : ceux-ci ne peuvent élaborer une politique de santé sans financement durable. Les politiques de santé ne sont pas intégrées aux politiques de développement comme elles le devraient.
  • Les institutions africaines et internationales.
  • La coopération avec les pays du Nord et les pays émergents.
  • Les nouveaux acteurs : ONG, fondations, associations de malades qui poussent les politiques à tenir compte des nouvelles pathologies.
  • Les industries pharmaceutiques.

Une politique de santé publique ne doit pas se focaliser que sur les dépenses, mais également sur les investissements. Elle ne peut aboutir sans financement durable et devrait faire partie intégrante des politiques de développement ce qui n’est pas le cas actuellement. Les différentes composantes des politiques de santé publique sont la responsabilisation et l’implication des politiques, la définition de stratégies d’ensemble, la sensibilisation des populations aux risques et l’adoption de programmes de dépistages et de prévention, la levée des obstacles culturels, l’augmentation des ressources humaines et la formation de spécialistes (l’essentiel des cancérologues sont formés dans les pays du Nord et ont du mal à rentrer dans leur pays), la densification des plateaux techniques (radiothérapie, imagerie…), la prise en charge des malades et l’accessibilité aux médicaments, le développement de la recherche biomédicale et la production locale de médicaments, le développement de la coopération Nord-Sud et Sud-Sud ainsi que la télémédecine pour pallier l’insuffisance des infrastructures. Le Dr. Ly résume ce qu’il est souhaitable de faire pour améliorer la situation actuelle : accroître les investissements dans la santé publique et les transferts de technologies, développer l’économie du savoir, considérer la santé comme un déterminant économique et social et développer le marché de l’industrie pharmaceutique.

En conclusion, le cancer est pour le Dr. Ly une préoccupation majeure ; il freine le développement des pays africains. Des cancers sont curables et on peut en limiter le nombre par la prévention et par un meilleur accès aux soins. Développer des programmes nationaux de lutte contre le cancer est une obligation faite par l’OMS. Mais tous les pays n’en ont pas ou, s’ils en ont, ils ne sont pas financés. Il faut savoir que 5 % des financements de la lutte contre le cancer vont aux pays du Sud qui supportent 60 % du fardeau mondial de la maladie. Les ressources existent et il suffirait de les mobiliser pour entrer dans un cercle vertueux.◘

Voir également les articles

  • Le cancer en Afrique : une réalité qui s’impose progressivement, La Lettre de la CADE n° 130, pp. 17-18
  • L’Afrique face au cancer : une explosion de ce fléau d’ici 2030 ?, La Lettre de la CADE n° 154, pp. 12-13

Sylvie Koffi

constate que le chantier de la lutte contre le cancer dans les pays du Sud est vaste. Au quotidien le recours aux traitements est un véritable parcours du combattant. Il y a là un défi à relever. En ce qui concerne les médicaments, tout n’est pas négatif, il y a des avancées, mais cette question est liée à la politique et à la bonne gouvernance, les enjeux financiers sont importants, ce qui attire les réseaux mafieux qui opèrent au détriment des populations. Elle passe la parole à Carinne Bruneton pour évoquer cette situation.

Pour une politique pharmaceutique dans les pays aux ressources limitées

Carinne Bruneton

a vécu 18 ans en Afrique. Elle a été responsable du Réseau Médicaments et Développement (ReMed), réseau d’environ 2 000 experts dans le domaine du médicament. Son objectif est de faire avancer les bonnes pratiques pharmaceutiques et la réflexion sur les problèmes d’accès aux médicaments. Elle se propose de montrer les avancées de la politique pharmaceutique dans les pays d’Afrique. La réflexion a permis de progresser sur la question du droit au traitement qui est indissociable de la disponibilité des médicaments nouveaux. Les gouvernements se sont appuyés sur ce droit humanitaire et 193 d’entre eux ont signé au moins un traité international relatif aux droits de l’Homme ou se sont dotés d’une constitution consacrant le droit à la santé.

L’accès aux médicaments essentiels est un droit humanitaire

Par rapport aux autres pays les dépenses de santé sont faibles en Afrique. Les dépenses en médicaments n’y représentent que 2,9 % des dépenses mondiales, alors que la population représente 9,97 % du total mondial. Depuis 1977, l’OMS a mis en place des politiques pharmaceutiques basées sur les médicaments essentiels. S’il y a bien eu une augmentation du nombre de personnes ayant accès à ces médicaments, celui des personnes n’ayant pas un accès régulier à ces derniers augmente également. La politique de l’OMS et des professionnels de santé est exprimée par une résolution de la 28e Assemblée mondiale de la santé en 1975 qui prône la mise en place d’une politique pharmaceutique fixant un cadre stratégique à l’intérieur duquel il est possible de coordonner les activités des secteurs public et privé pour promouvoir la disponibilité, l’accessibilité de toutes les franges de la société à des médicaments efficaces et supportables financièrement par l’individu et la société. Cela a permis d’établir une liste de médicaments essentiels diffusée dans de nombreux pays.

Les objectifs d’une politique pharmaceutique sont d’abord d’établir des politiques nationales acceptées par tous : professionnels de santé, industrie pharmaceutique, associations de malades, gouvernements, dans le cadre de conférences de consensus qui définissent des priorités à partir desquelles sont sélectionnés des protocoles thérapeutiques répondant aux priorités de santé publique. Ces politiques doivent assurer aux populations un approvisionnement régulier en médicaments sûrs dans le cadre d’une approche globale et fortement motivée au niveau gouvernemental. En effet, il ne sert à rien, par exemple, de disposer d’anticancéreux s’il n’y a pas à côté d’antipaludiques ou d’autres produits indispensables au traitement.

Politique pharmaceutique et accessibilité des médicaments

La plupart des pays disposent d’un document-cadre de politique pharmaceutique avec des directives, un plan directeur, des budgets. L’OMS affecte dans ces pays des pharmaciens pour les aider à mettre en oeuvre ces politiques. Ce processus est soutenu par la Banque Mondiale. Les gouvernements et les parlementaires sont censés exercer un droit de regard et de contrôle sur le secteur pharmaceutique dans le cadre d’une bonne gouvernance. C’est ainsi qu’au Burkina Faso un rapport a récemment été commandé pour vérifier la distribution des médicaments et leur accessibilité financière. Malheureusement ce type de contrôle est trop rarement exercé.

La sélection des médicaments essentiels doit satisfaire, pour l’OMS, aux critères suivants : médicaments qui satisfont les besoins prioritaires, ceux qui ont vraiment un intérêt de santé publique, une efficacité et une innocuité prouvée, une qualité assurée, qui sont simples à utiliser par le personnel de santé et ayant un bon rapport coût/efficacité les rendant accessibles. Les médicaments essentiels sont un concept mondial évalué tous les deux ans par l’OMS, et appliqué dans les pays par un comité d’experts. Il y a beaucoup d’avantages à travailler à partir de cette liste de médicaments essentiels. Elle permet aux pharmaciens de procéder à des achats rationnels, limités : avec 350 médicaments, 80 % des maladies peuvent être soignées. Pour les 20 % restant, il faut trouver des financements complémentaires, d’autres solutions. Plus de 157 pays ont cette liste de médicaments essentiels, mais à quel prix ? C’est cela le problème.

Des prix accessibles

Ces dix dernières années, il y a eu beaucoup d’améliorations pour l’accès à des médicaments à faible coût en particulier avec l’accès aux génériques. Les pays africains ne paient pas de taxes sur les droits d’entrée des médicaments. Pour les antirétroviraux, leurs prix étaient très élevés. Cela a conduit la communauté internationale à faire un plaidoyer auprès de l’OMC. Le résultat est qu’entre juin 2000 et juin 2010, le coût du traitement annuel est passé de 10 400 dollars US à 200 dollars. Malheureusement lorsque le traitement ne marche pas, on doit faire appel à des médicaments de deuxième ligne qui sont trois fois plus chers. Quant aux médicaments de troisième ligne, ils sont inabordables pour les pays à faibles ressources. Certains pays comme le Mozambique n’ont pas de médicaments de deuxième ligne. Les traitements pour les enfants coûtent extrêmement cher et la communauté internationale devrait plaider pour obtenir une diminution de ces coûts de traitement pour les enfants. Il médicaments sur le marché mondial qui servent de référentiels pour les acheteurs. Les centrales d’approvisionnement achètent sur le marché international par appels d’offres ce qui peut poser des problèmes de qualité. Le système de distribution, en Afrique, est privé ou public. Il est confronté au coût élevé du transport et aux problèmes de stockage dont la gestion est difficile avec des surstocks à un endroit et des ruptures de stock à d’autres. Certains pays, comme le Burkina Faso, distribuent les médicaments au même prix quelles que soient les distances. La santé financière des centrales d’achat est fragile et certains programmes de dons d’antipaludéens qui constituent le tiers de leur chiffre d’affaire ne leur permettent aucune marge bénéficiaire ou le non paiement des médicaments par une partie des formations sanitaires entraînent des faillites, ce qui favorise le développement du marché illicite du médicament.

Depuis une dizaine d’années, il y a eu énormément de dons multilatéraux, mais le manque de coordination locale entre tous les donateurs qui achètent les médicaments nécessaires aux pathologies et aux groupes de personnes qu’ils souhaitent prendre en charge, au mépris des politiques de santé, entraînent des distorsions dans la gestion des stocks et du gaspillage. L’impact négatif de l’aide internationale a été mis en évidence : frais supplémentaires pour le système national d’approvisionnement, pertes financières pour les structures de santé qui avaient des marges de fonctionnement sur les médicaments, usage irrationnel de certains traitements, affaiblissement du secteur privé qui voit son chiffre d’affaire baisser. A l’heure actuelle, les bailleurs de fonds essaient de se coordonner, mais ils ont parfois des stratégies différentes selon les pays et quelques fois avec le même médicament. Les pharmaciens sont en train d’accélérer la mise au point de programmes verticaux dans les systèmes de santé et il y a urgence compte tenu des 30 millions de malades du sida en Afrique.

La qualité des médicaments

Le Dr. Bruneton aborde enfin la qualité des médicaments. Il y a deux catégories de médicaments de mauvaise qualité : les médicaments falsifiés frauduleusement, étiquetés sans traçabilité, de fabrication illégale, et les médicaments sous-standards qui sont des médicaments présentant des défauts de fabrication, ce qui est très pernicieux en Afrique. Beaucoup de ces produits sont sur le marché illicite des médicaments, mais aussi sur Internet. Ce qui est difficile à gérer, ce sont les médicaments sousstandards qui ne contiennent pas la quantité requise de principes actifs et que les centrales d’achat n’ont pas la capacité de contrôler. Des laboratoires de contrôle qualité commencent à être équipés qui s’organisent en réseau et des pharmaciens sont formés à cet effet. C’est un domaine où les problèmes de gouvernance sont importants. Une méthodologie a été développée par l’OMS dans le secteur pharmaceutique au niveau des pays. Au plan international, une convention permettra aux Etats de faire avancer leurs droits et de punir les trafics de médicaments car il y a derrière ceux-ci un problème de santé publique.

LE DEBAT

Une première question porte sur la problématique des médicaments anticancéreux et sur l’application des protocoles compte tenu des limites des moyens humains et techniques disponibles.

Le Dr. Adama Ly répond qu’il y a un double problème : celui de l’accessibilité et celui de la disponibilité en spécialistes. Par exemple, au Sénégal, il n’y a qu’un seul oncologue pour 13 millions d’habitants. Il y a beaucoup de travail à faire en matière de formation de spécialistes et ces derniers ne peuvent travailler seuls sans moyens humains complémentaires et sans un environnement permettant de faire les bonnes prescriptions. Le Dr. Carinne Bruneton indique que certains médicaments anticancéreux sont fabriqués en Inde. Ils sont moins chers mais on n’en connait pas la qualité ni l’efficacité. Il faudrait des collaborations Nord-Sud pour tester ces produits et mettre en place des protocoles. Il existe des usines de médicaments en Afrique : Afrique du Sud, Ouganda, Cameroun, mais elles sont concurrencées par les médicaments importés d’Inde qui sont moins chers. Par ailleurs les marchés nationaux sont trop petits et leur élargissement doit se faire à l’échelle sous-régionale. C’est ce qui est en train de se faire au Bénin, avec le concours de l’AFD, avec le projet de construction d’une usine à vocation sous-régionale. C’est également ce que cherche à faire le Maroc qui investit le marché africain. Il faut cependant savoir que produire coûte cher et l’expérience a été faite au Sénégal d’une usine qui, pour faire des économies, a licencié des pharmaciens, et dont le niveau de qualité a baissé. Cette usine est maintenant remise à niveau. Cela montre la nécessité d’obtenir un minimum d’assurance qualité, ce qui passe par la formation de pharmaciens inspecteurs.

Sur le même sujet, un intervenant se demande pourquoi les organismes internationaux ne font pas un effort significatif pour la production de médicaments. Il cite les difficultés d’approvisionnement dans un pays comme le Tchad où les commandes faites une fois par an mettent un an pour arriver et dont les dates de péremption sont parfois dépassées, ce qui entraîne du gaspillage. Comment éviter ce gâchis ?

Le Dr. Bruneton fait remarquer que les contraintes d’approvisionnement affectent tous les pays. C’est la pays la libéralisation de tous les secteurs du médicament, obligeant les pays à se fournir sur le marché international pour recevoir des aides. Il a fallu former des pharmaciens à la constitution de dossiers d’appels d’offres très compliqués, ce qui est risqué, car quand on est malade on n’est pas sûr d’être traité avec des médicaments de qualité. Pour surmonter ces difficultés, les acheteurs s’organisent en réseaux, échangent des informations, et mettent éventuellement certains producteurs sur une liste noire. Les délais de livraison, cités à propos du Tchad, sont dus au fait que les fournisseurs manquant de confiance, veulent être payés d’avance.

En ce qui concerne les antirétroviraux, beaucoup sont importés d’Inde. Ce pays avait une législation très peu restrictive sur les brevets, ce qui lui a permis de développer une des plus importante industrie de médicaments génériques du monde. Après signature des accords de l’OMC, en 2005, l’Inde a dû adapter sa législation sur les brevets tout en interdisant le brevetage de dérivés de médicaments connus. L’Afrique peut ainsi s’approvisionner en Inde en médicaments génériques peu chers. Leur production sur place est techniquement très compliquée et il faudrait un marché élargi. En ce qui concerne les vaccins, il n’y a plus beaucoup de fabricants dans le monde et on ne peut plus les mettre en compétition.

Un intervenant, s’appuyant sur un cas concret, souligne que la prise en charge d’enfants africains en France atteints de maladies de longue durée, et qui ne disposent pas dans leur pays de traitements adaptés, sont pénalisés par des problèmes de durée de visas. Ne pourrait-on envisager des jumelages médicaux ?

Le Dr. Ly se dit souvent confronté à ce genre de témoignage. En période de crise, il y a de moins en moins d’aide médicale. Pour lui, c’est aux pays de faire en sorte de pouvoir prendre en charge ses propres malades. Les solutions passent par d’importants investissements sur place. C’est le cas du projet de construction d’un centre de prévention et de recherche sur le cancer (CEPREC) à Touba, au Sénégal. Ce projet a été précédé d’un état des lieux que le Dr. Ly a effectué avec 130 médecins de 32 pays sur la cancérologie en Afrique. Il a permis de mettre sur le devant de la scène la problématique du cancer en Afrique, et avec le concours de politologues, de sociologues de la santé, d’avoir une approche globale de gestion de la santé. Le CEPREC pourra faire un travail de prévention, avec des sociologues, des associations de femmes, tenant compte des différentes langues, des religions. Pour ce centre qui ambitionne d’introduire les nouvelles technologies, et d’embaucher des spécialistes formés, le Dr. Ly lance un plaidoyer dans le monde pour réunir les fonds nécessaires.

Une question aborde les relations entre médecine traditionnelle et médecine classique. Cet intervenant s’étonne qu’on soit en carence de traitement alors que 80 % des médicaments qui circulent tiennent leurs principes actifs des plantes. Est-ce un problème de formation des professionnels de santé ?

Le Dr. Bruneton répond que l’Afrique est exportatrice de matières premières. Au Cameroun, il existe une unité de transformation de cellesci en médicaments. On produit à Madagascar des substances anticancéreuses et on recherche des antipaludiques à base de plantes. Mais il y a des plantes très toxiques dont l’usage provoque des décès. Le problème est que les principes actifs des plantes peuvent varier selon les terrains. Il y a beaucoup de recherche à faire dans ce domaine, mais c’est certainement un facteur intéressant de développement en Afrique. Des complémentarités avec la médecine traditionnelle peuvent cependant exister. Elle rapporte qu’en Côte d’Ivoire, à une époque où il n’y avait pas les médicaments nécessaires, elle avait soulagé certains symptômes de la maladie du sida en utilisant des tisanes de plants jeunes de goyave utilisés en médecine traditionnelle. Pour le Dr. Ly, on manque de preuves scientifiques sur l’efficacité des tradipraticiens et on ne peut accepter des produits qui n’ont pas fait leurs preuves.

Philippe Mathieu